home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ PC-SIG: Essential Home & Business / PC-SIG - Essential Home and Business Collection.iso / 25 / 3 / 9 / LHARC1.EXE / 5910.ARM < prev    next >
Text File  |  1991-04-22  |  3KB  |  66 lines
  1. /* Durable family power of attorney */
  2.  DURABLE FAMILY POWER OF ATTORNEY OF @001
  3.  
  4.  
  5.      I, @001, herewith appoint:
  6.  
  7.  NAME: @002
  8.  
  9.  ADDRESS: @003
  10.  @004
  11.  
  12.  who has the following relationship to me:
  13.  
  14.  @005
  15.  
  16.  
  17. to act as my attorney in fact with the following powers, and
  18. should @002, be unable to perform this duty I appoint @006, who 
  19. has the following relationship to me: @007, as substitute 
  20. attorney in fact.
  21.  
  22.  
  23. 1. To make decisions in the event of my incapacity as to my 
  24. health care. In specific, it is my long standing desire that 
  25. should I ever have a terminal condition that I be allowed to die
  26. naturally, and without the administration of medical treatment 
  27. which will simply prolong the dying process. To this end, my
  28. attorney shall have the power to authorize any medical care
  29. facility in which I may be a patient and to authorize any doctor
  30. who may be treating me to withdraw or withhold any and all
  31. medical procedures and medications which my attorney in fact
  32. deems necessary to withhold or omit in order to effectuate my
  33. intention should I ever have a terminal condition. Although not
  34. stated as limitations my attorney may agree to the placing of an
  35. order on my medical records which provides that should I have
  36. cardiopulmonary arrest that no efforts be made to resuscitate me,
  37. may agree to withdraw all medical or surgical care or
  38. intervention other than care which will solely provide me with
  39. comfort and freedom from pain and may also, to the extent allowed
  40. by applicable law in the jurisdiction in which I may be during my
  41. terminal illness, also consent to the cessation of feeding and
  42. hydration.
  43.  
  44.  
  45. 2. I further authorize my attorney in fact to release any and all
  46. doctors and medical facilities, together with their agents and 
  47. employees from any and all civil liability which might result
  48. from their withholding or withdrawing medical treatment at the
  49. request of my attorney in fact in implementing my wishes.
  50.  
  51.  
  52. 3. It is my desire that this power of attorney shall be construed
  53. by all who may have occasion to review or to rely upon the same
  54. to grant the broadest power to my attorney in fact that is
  55. lawful.  É37É3 
  56. è
  57.  
  58. 4. This power of attorney is executed in conformity with the
  59. Uniform Durable Power of Attorney Act. This power of attorney
  60. shall continue in effect despite my incapacity, mental or
  61. physical incompetence or inability to act.
  62.  
  63.  
  64.  
  65.  
  66.  Date: ________________________________________________________